cda_historia_clinica_ingreso [Marco Argentino de Interoperabilidad en Salud]

Esta página es de solo lectura. Puedes ver la fuente pero no puedes cambiarla. Pregunta a tu administrador si crees que esto es incorrecto.
====== CDA Historia Clínica Ingreso ======

<code>
<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" standalone="yes"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="CDA-xsl/CDA.xsl"?>
<!--
 Titulo:       MAIS- HISTORIA CLINICA INGRESO
 Archivo:      AR-CDA_R2_Historia_Clinica_Ingreso.xml
 Creado por:   Kern-IT SRL
 ********************************************************
 Nota : Este archivo de ejemplo contiene datos representativos en una historia clinica de ingreso
 El archivo corresponde a los datos de una persona inventada.
 Cualquier semejanza con la realidad es una coincidencia
 Para ilustrar tantos elementos de datos como sea posible, el escenario clínico puede no ser plausible
 La información en este archivo no está diseñada para representar pacientes reales.
 Este ejemplo está diseñado para usar en conjunto con la Guia de Implementación MAIS 1.0 (GIM 1.0)
 ********************************************************
 -->
<ClinicalDocument xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
    xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 ../../../../../Downloads/CDAR2_IG_IHE_CONSOL_DSTU_R1dot1_2012JUL-2/Updated_CDA_Schema_Files_Extension_Support/CDA_Schema_Files/infrastructure/cda/CDA_SDTC.xsd"
    xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:cda="urn:hl7-org:v3" xmlns:sdtc="urn:hl7-org:sdtc">
    <!-- ** CDA Header ** -->
    <realmCode code="AR"/>
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- Plantilla General MAIS, y la fecha de la versión -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.1.99" extension="2015-03-01"/>
    <!-- Nota: El proximo templateID, codigo y titulo dependen del tipo especifico de documento
        01-Epicrisis*** -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.1.3" extension="2015-03-01"/>
    <!--  Identificador único del documento     -  MAIS_Ref:#D02-->
    <id extension="1061981-1" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.1"/>
    <!-- Clasificación del Documento             -  MAIS_Ref:#D01 -->
    <code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" code="34874-8"
        displayName="Historia Clinica de Ingreso"/>
    <!-- Título -->
    <title>Hospital Ejemplo: Historia Clinica de Ingreso</title>
    <!-- Fecha de Creación del Documento         -  MAIS_Ref:#D03 -->
    <effectiveTime value="201503181904+0300"/>
    <!-- Código de Confidencialidad             -  MAIS_Ref:#D04-->
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
    <!-- Código de Lenguaje: español de Argentina -->
    <languageCode code="es-AR"/>
    <!-- Identificador de Documento Original -->
    <setId extension="1029918" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.2"/>
    <!-- Versión del Documento -->
    <versionNumber value="1"/>
    <!-- Datos del Paciente -->
    <recordTarget>
        <patientRole>
            <!-- Identificador del Paciente #1: Tipo y Número de Documento -  MAIS_Ref:#P07 -  MAIS_Ref:#P08-->
            <id extension="20000000" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.4.1"/>
            <!-- Identificador del Paciente #2: Número de Historia Clínica Prestador -->
            <id extension="29282" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.3"/>
            <addr use="HP">
                <!-- Domicilio del Paciente (Calle/Nro/Depto)  MAIS_Ref:#P09 -->
                <streetAddressLine>Callao 2378</streetAddressLine>
                <!-- Ciudad del Paciente                        MAIS_Ref:#P10 -->
                <city>Del Viso</city>
                <!-- Provincia                                    MAIS_Ref:#P13 -->
                <state>Buenos Aires</state>
                <!-- Codigo Postal                                MAIS_Ref:#P14 -->
                <postalCode>1195</postalCode>
                <!-- País                                        MAIS_Ref:#P21 -->
                <country>AR</country>
                <!-- Partido                                    MAIS_Ref:#P11 -->
                <county>Pilar</county>
                <!-- Departamento                                MAIS_Ref:#P12 -->
                <additionalLocator>Del Viso</additionalLocator>
            </addr>
            <!-- Teléfono del Hogar del Paciente                MAIS_Ref:#P22-->
            <telecom value="tel:(5411)4444-4444" use="HP"/>
            <!-- Datos del Paciente -->
            <patient>
                <!-- Apellido y Nombres -->
                <name use="L">
                    <!-- Primer Apellido            -  MAIS_Ref:#P01-->
                    <family>Funes</family>
                    <!-- Segundo Apellido            -  MAIS_Ref:#P02-->
                    <family>Gonzalez</family>
                    <!-- Primer Nombre                -  MAIS_Ref:#P03-->
                    <given>Maria</given>
                    <!-- Segundo Nombre                -  MAIS_Ref:#P04-->
                    <given>Marta</given>
                </name>
                <!-- Sexo                             -  MAIS_Ref:#P05-->
                <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"
                    displayName="Femenino"/>
                <!-- Fecha de Nacimiento             -  MAIS_Ref:#P06-->
                <birthTime value="20050501"/>
            </patient>
            <!-- Organización Prestadora -->
            <providerOrganization>
                <!-- Seccion                         -  MAIS_Ref:#R06-->
                <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.5" extension="G"/>
                <name>GASTROENTEROLOGIA</name>
                <!-- Sub-Especialidad                -  MAIS_Ref:#R08 -->
                <standardIndustryClassCode code="23" displayName="GASTROENTEROLOGIA"
                    codeSystemName="2.16.840.1.113883.2.10.24.6"/>
                <asOrganizationPartOf>
                    <!-- Departamento o Servicio     -  MAIS_Ref:#R05-->
                    <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.4" extension="G"/>
                    <!-- Especialidad                 -  MAIS_Ref:#R07-->
                    <code code="4" displayName="GASTROENTEROLOGIA"
                        codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.5"/>
                    <wholeOrganization>
                        <!-- Organización -->
                        <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999"/>
                        <!-- Nombre de la Organización Prestadora             -  MAIS_Ref:#R01 -->
                        <name>ORGANIZACION PRESTADORA DE PRUEBA </name>

                        <!-- Telefono de la Organización Prestadora          -  MAIS_Ref:#R04 -->
                        <telecom value="1149810000"/>
                        <addr>
                            <!-- Domicilio de la Organización Prestadora      -  MAIS_Ref:#R02 -->
                            <streetAddressLine>Corrientes 41000</streetAddressLine>
                            <!-- Localidad de la Organización Prestadora      -  MAIS_Ref:#R03 -->
                            <city>Buenos Aires</city>
                            <!-- Provincia de la Organización Prestadora      -  MAIS_Ref:#R09 -->
                            <state>C.A.B.A</state>
                            <!-- Codigo Postal de la Organización Prestadora -  MAIS_Ref:#R10 -->
                            <postalCode>1195</postalCode>
                        </addr>

                    </wholeOrganization>
                </asOrganizationPartOf>
            </providerOrganization>
        </patientRole>
    </recordTarget>
    <!-- Datos del Autor del Informe -->
    <author>

        <!-- Fecha de creación  / Idéntica a fecha de documento-->
        <time value="201503171904+0300"/>

        <assignedAuthor>
            <!-- Tipo y Número de Matrícula del Médico -   MAIS_Ref:#A07-->
            <!-- Tipo y Número de Matrícula del Médico -   MAIS_Ref:#A08-->

            <id extension="99999" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.7.1"/>
            <!-- Código de Especialidad y Subespecialidad- MAIS_Ref:#A05-->
            <!-- Código de Especialidad y Subespecialidad- MAIS_Ref:#A06-->

            <code code="CA" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.5"
                displayName="Subespecialidad"/>

            <telecom use="WP" value="tel:555-555-1002"/>
            <assignedPerson>
                <name>
                    <!-- Primer Apellido del Autor      -  MAIS_Ref:#A01-->
                    <family>Sandoz</family>
                    <!-- Segundo Apellido del Autor      -  MAIS_Ref:#A02-->
                    <family>Balbuena</family>
                    <!-- Primer Nombre del Autor          -  MAIS_Ref:#A03-->
                    <given>Joaquin</given>
                    <!-- Segundo Nombre del Autor          -  MAIS_Ref:#A04-->
                    <given>Manuel</given>
                </name>
            </assignedPerson>
        </assignedAuthor>
    </author>

    <custodian>
        <assignedCustodian>
            <representedCustodianOrganization>
                <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999"/>

            </representedCustodianOrganization>
        </assignedCustodian>
    </custodian>
    <!-- Numero de Afiliado y Cobertura -->
    <participant typeCode="BEN">
        <associatedEntity classCode="COVPTY">

            <!-- Número de Afiliado                  -  MAIS_Ref:#P19-->
            <id extension="998991" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.7"/>
            <!-- Apellido y Nombres del Titular -  MAIS_Ref:#P19-->
            <associatedPerson>

                <name> Funes Gonzalez Maria Marta</name>

            </associatedPerson>

            <scopingOrganization>
                <!-- Plan de Salud                  -  MAIS_Ref:#P18 -->
                <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.2.9999.6" extension="3010"/>
                <name>PLAN DE SALUD HOSPITAL HOLANDES - PLAN 3010</name>
                <asOrganizationPartOf>
                    <!-- Financiador              -  MAIS_Ref:#P17 -->
                    <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.2.9999"/>
                    <wholeOrganization>
                        <name> PLAN DE SALUD HOSPITAL HOLANDES </name>
                    </wholeOrganization>
                </asOrganizationPartOf>
            </scopingOrganization>

        </associatedEntity>

    </participant>

    <!-- Datos de la Internación -->
    <documentationOf typeCode="DOC">
        <serviceEvent classCode="PCPR">

            <!-- Tipo                                  -  MAIS_Ref:#E13 -->
            <code codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.7" codeSystemName="AMBITO DE INTERNACION" code="I"
                displayName="INTERNACION"/>

        </serviceEvent>
    </documentationOf>
    <component>
        <structuredBody>

            <!-- ******************************************************** MOTIVO DE INTERNACION ************************************ -->
            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/>
                    <code code="46241-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
                        displayName="Motivo de Internacion"/>
                    <title>MOTIVO DE INTERNACION</title>
                    <text>
                        <content>
                            EVENTRACION

                        </content>
                    </text>
                </section>
            </component>
            <!-- ******************************************************** ANTECEDENTES ************************************ -->
            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/>
                    <code code="11329-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
                        displayName="Antecedentes"/>
                    <title>ANTECEDENTES</title>
                    <text>
                        <paragraph>
                            <caption>ENFERMEDAD ACTUAL
                            </caption>
                                Paciente de 75 años que ingresa a quirofano en plan de eventroplastia abdominal
                            Paciente femenina de 75 años de edad con antecedentes de sindrome metabolico y obesidad
                            Ingresa en ocasiones a la guardia por molestias gasticas y constipación
                            Dolor abdominal
                        </paragraph>
                        <paragraph>
                            <caption>ANTECEDENTES PERSONALES</caption>
                            Hipertension arterial.
                            Diabetes - Hipotiroidismo
                            Hernia Hiatal
                            Esteaosis Hepatica
                            Neuropatia Diabetica
                            Sindrome Metabolico

                        </paragraph>
                        <paragraph>
                            <caption>ANTECEDENTES QUIRURGICOS</caption>
                            Apendicectomia convencional
                            Eventroplastia con malla, a nivel de la Mc. Bourney (2010)
                            Eventroplastia (nuevamente mismo sitio) (2012)
                            Histerectomia por miomatosis
                            Reseccion de melanoma
                            Amigdalectomia
                            Artrosis de hombros

                        </paragraph>
                        <paragraph> <caption>ALERGIAS</caption>
                        Niega alergias a medicamentos</paragraph>
                        <paragraph><caption>TABACO</caption>
                        Ex-Tabaquista</paragraph>
                    </text>
                </section>
            </component>
            <!-- ******************************************************** MEDICACION AL INGRESO ************************************ -->
            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/>
                    <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
                        displayName="Medicacion al Ingreso"/>
                    <title>MEDICACION AL INGRESO</title>
                    <text>
                        <list>
                            <item>
                                PSYLLIUM 491,1 M/G, Polvo , 1 cuch. oral diaria

                            </item>
                            <item>
                                LOSARTAN 100 MG HIDROLCOLOROTIAZIDA 25 MG, Comprimido, Oral, cada 1 día
                            </item>

                        </list>
                    </text>
                </section>
            </component>

            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/>
                    <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
                        displayName="Examen Fisico"/>
                    <title>EXAMEN FISICO</title>
                    <text>
                    <content>
                        La paciente ingresa en buen estado general
                        , hemodinamicamente estable y afebril.
                        Normotensa, normocárdica
                        Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación.
                        Se observa cicatriz mediana infraumbilical y cicatriz de incisión de Mc Bourney
                        Se palpa durante maniobra de Valsalva y en la posición de pie una protrusión compatible con eventración
                        La misma se reduce con facilidad en forma espontánea con decúbito dorsal.
                        Ausencia de signos de irritación peritoneal

                    </content>

                    </text>
                </section>
            </component>

            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/>
                    <code code="51848-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
                        displayName="Interpretación Diagnóstica"/>
                    <title>INTERPRETACION DIAGNOSTICA</title>
                    <text>
                        <content>
                            Paciente con antecedentes de apendicectomia mas de 15 años, hace 4 años operacion
                            por oclusion intestinal. Reseccion de intestino sin ostomía. Eventración y operación laparoscópica.
                            Consulta por dolor abdominal y bulto en flanco izquierdo. Se palpa en examen físico pared débil.
                            Aparente eventración alta de herida mc. bourney. Se realizó TC ayer pero no están disponibles las
                            imágenes ni el informe. Doy segundo turno para verla semana que viene para poder evaluar imágenes.

                        </content>

                    </text>
                </section>
            </component>

        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>
</code>