<?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1" standalone="yes"?> <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="CDA-xsl/CDA.xsl"?> <!-- Titulo: MAIS- INFORME IMAGENES Archivo: AR-CDA_R2_Informe_Estudio_Imagenes.xml Creado por: Kern-IT SRL ******************************************************** Nota : Este archivo de ejemplo contiene datos representativos en un estudio de diagnostico por imágenes El archivo corresponde a los datos de una persona inventada. Cualquier semejanza con la realidad es una coincidencia Para ilustrar tantos elementos de datos como sea posible, el escenario clínico puede no ser plausible La información en este archivo no está diseñada para representar pacientes reales. Este ejemplo está diseñado para usar en conjunto con la Guia de Implementación MAIS 1.0 (GIM 1.0) ******************************************************** --> <ClinicalDocument xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 ../../../../Downloads/CDAR2_IG_IHE_CONSOL_DSTU_R1dot1_2012JUL-2/Updated_CDA_Schema_Files_Extension_Support/CDA_Schema_Files/infrastructure/cda/CDA_SDTC.xsd" xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:cda="urn:hl7-org:v3" xmlns:sdtc="urn:hl7-org:sdtc"> <!-- ** CDA Header ** --> <realmCode code="AR"/> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <!-- Plantilla General MAIS, y la fecha de la versión --> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.1.99" extension="2015-03-01"/> <!-- Nota: El proximo templateID, codigo y titulo dependen del tipo especifico de documento 13-Diagnostico Por Imágenes*** --> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.1.13" extension="2015-03-01"/> <!-- Identificador único del documento - MAIS_Ref:#D02--> <id extension="1027981-1" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.1"/> <!-- Clasificación del Documento - MAIS_Ref:#D01 --> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" code="18748-4" displayName="Informe de Diagnósticco por Imágenes"/> <!-- Título --> <title>Hospital Ejemplo: Informe Diagnóstico Por Imágenes</title> <!-- Fecha de Creación del Documento - MAIS_Ref:#D03 --> <effectiveTime value="201503181904+0300"/> <!-- Código de Confidencialidad - MAIS_Ref:#D04--> <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/> <!-- Código de Lenguaje: español de Argentina --> <languageCode code="es-AR"/> <!-- Identificador de Documento Original --> <setId extension="1027718" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.2"/> <!-- Versión del Documento --> <versionNumber value="1"/> <!-- Datos del Paciente --> <recordTarget> <patientRole> <!-- Identificador del Paciente #1: Tipo y Número de Documento - MAIS_Ref:#P07 - MAIS_Ref:#P08--> <id extension="20000000" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.4.1"/> <!-- Identificador del Paciente #2: Número de Historia Clínica Prestador --> <id extension="29282" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.3"/> <addr use="HP"> <!-- Domicilio del Paciente (Calle/Nro/Depto) MAIS_Ref:#P09 --> <streetAddressLine>Callao 2378</streetAddressLine> <!-- Ciudad del Paciente MAIS_Ref:#P10 --> <city>Del Viso</city> <!-- Provincia MAIS_Ref:#P13 --> <state>Buenos Aires</state> <!-- Codigo Postal MAIS_Ref:#P14 --> <postalCode>1195</postalCode> <!-- País MAIS_Ref:#P21 --> <country>AR</country> <!-- Partido MAIS_Ref:#P11 --> <county>Pilar</county> <!-- Departamento MAIS_Ref:#P12 --> <additionalLocator>Del Viso</additionalLocator> </addr> <!-- Teléfono del Hogar del Paciente MAIS_Ref:#P22--> <telecom value="tel:(5411)4444-4444" use="HP"/> <!-- Datos del Paciente --> <patient> <!-- Apellido y Nombres --> <name use="L"> <!-- Primer Apellido - MAIS_Ref:#P01--> <family>Funes</family> <!-- Segundo Apellido - MAIS_Ref:#P02--> <family>Gonzalez</family> <!-- Primer Nombre - MAIS_Ref:#P03--> <given>Alberto</given> <!-- Segundo Nombre - MAIS_Ref:#P04--> <given>José</given> </name> <!-- Sexo - MAIS_Ref:#P05--> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="Femenino"/> <!-- Fecha de Nacimiento - MAIS_Ref:#P06--> <birthTime value="20050501"/> </patient> <!-- Organización Prestadora --> <providerOrganization> <!-- Seccion - MAIS_Ref:#R06--> <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.5" extension="CAINT"/> <name>GASTROENTEROLOGIA</name> <!-- Sub-Especialidad - MAIS_Ref:#R08 --> <standardIndustryClassCode code="23" displayName="CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA" codeSystemName="2.16.840.1.113883.2.10.24.6"/> <asOrganizationPartOf> <!-- Departamento o Servicio - MAIS_Ref:#R05--> <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.4" extension="CARD"/> <!-- Especialidad - MAIS_Ref:#R07--> <code code="4" displayName="CARDIOLOGIA" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.5" <translation code="20" displayName="CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA"> codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.5" </translation> >
<wholeOrganization> <!-- Organización --> <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999"/> <!-- Nombre de la Organización Prestadora - MAIS_Ref:#R01 --> <name>ORGANIZACION PRESTADORA DE PRUEBA </name>
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<!-- Fecha de creación / Idéntica a fecha de documento--> <time value="201503171904+0300"/>
<assignedAuthor> <!-- Tipo y Número de Matrícula del Médico - MAIS_Ref:#A07--> <!-- Tipo y Número de Matrícula del Médico - MAIS_Ref:#A08-->
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<!-- Número de Afiliado - MAIS_Ref:#P19--> <id extension="998991" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.7"/> <!-- Apellido y Nombres del Titular - MAIS_Ref:#P19--> <associatedPerson>
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</participant> <!-- Medico Solicitante --> <participant typeCode="REF"> <associatedEntity classCode="CAREGIVER"> <!-- Tipo y Número de Matrícula del Médico Solicitante- MAIS_Ref:#E08-->
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</inFulfillmentOf> <!-- Datos del Estudio --> <documentationOf typeCode="DOC"> <serviceEvent classCode="OBS">
<!-- Identificador del Caso --> <id root="2.16.840.1.113883.2.10.24.7" extension="784838"/> <!-- Tipo de Estudio de AP - MAIS_Ref:#E13 --> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.10" codeSystemName="IMAGENES" code="TC" displayName="TOMOGRAFIA COMPUTADA">
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<functionCode code="PAT" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.7" codeSystemName="PARTICIPACION ESTUDIOS" displayName="RADIOLOGO"/> <assignedEntity> <!-- Aqui podria ir la matricula del radiologo --> <id/> <assignedPerson> <!-- Apellido y Nombre del radiologo --> <name> <family>REDATO</family> <given>LUIS MARIO</given> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </serviceEvent> </documentationOf>
<componentOf> <encompassingEncounter> <!-- Identificador Único del Episodio - MAIS_Ref:#E01 --> <id extension="9938012" root="2.16.840.1.113883.2.10.24.2.1.9999.8"/> <!-- Tipo de Episodio - MAIS_Ref:#E02 --> <code codeSystem="2.16.840.1.113883.2.10.24.7" codeSystemName="NOMENCLADOR" code="I" displayName="INTERNACION"/> <effectiveTime> <!-- Fecha de Ingreso - MAIS_Ref:#E09 --> <low value="201409091904+0500"/> <!-- Fecha de Alta - MAIS_Ref:#E10 --> <high value="201409161904+0500"/> </effectiveTime> </encompassingEncounter> <!-- Cuerpo de CDA : Contenido Clinico --> </componentOf> <component> <structuredBody>
<!-- ******************************************************** TECNICA ************************************ --> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/> <code code="55111-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="TECNICA"/> <title>TECNICA</title> <text> <content>Se ha efectuado estudio torácico, abdominal y pélvico con contraste endovenoso. </content> </text> </section> </component> <!-- ******************************************************** HALLAZGOS ************************************ --> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/> <code code="18782-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hallazgos"/> <title>HALLAZGOS</title> <text> <paragraph> <caption>TC TORACICO</caption> Cambios posquirurgicos en el LSI secundarios a metastesectomia, con presencia de hidroneumotórax. Persistencia sin cambios de los nódulos del LII descritos en el estudio previo. Fracturas del 4to, 5to y 6to arco costal posterior, probablemente posquirurgicas. </paragraph> <paragraph> <caption> TC ABDOMINAL</caption> Pequeños adenomas suprarrenales bilaterales sin cambios. No se ven ganglios linfáticos aumentados de tamaño que sean sospechosos de afectación metastásica ni en el retroperitoneo ni en otros territorios del abdomen o de la pelvis. Colostomia izquierda. Resto de estructuras de cavidad abdominal y pélvica sin alteraciones </paragraph> </text> </section> </component> <!-- ******************************************************** CONCLUSIONES ************************************ --> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/> <code code="55110-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Conclusiones"/> <title>CONCLUSIONES</title> <text> <list> <item> 1- Cambios posquirurgicos en hemitórax izquierdo</item> <item>2- Sin signos de enfermedad neoplásica</item> </list> </text> </section> </component> <!-- ******************************************************** RECOMENDACIONES ************************************ --> <component> <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.2.10.24.1.2.2" extension="2015-03-01"/> <code code="18783-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnostico "/> <title>RECOMENDACIONES</title> <text> <content>Se recomienda repetir el estudio en 15 días y comparar con información de la historia clínica del paciente</content> </text> </section> </component> <!-- --> <component> <section> <code code="55113-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="IMAGENES ASOCIADAS"/> <title>IMAGENES ASOCIADAS</title>
<text> <linkHtml href="http://www.servicioradiologia.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/DICOM" >Ver Imágenes </linkHtml> </text> </section> </component> </structuredBody> </component>
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